Les compagnies d’assurance-maladie ne sont plus autorisées à refuser des patients en raison de leurs conditions préexistantes ou à les facturer davantage en raison de ces conditions. Mais certains experts de la politique de santé affirment que les assureurs peuvent le faire d’une manière plus subtile: en obligeant les personnes atteintes de diverses maladies – dont la maladie de Parkinson, le diabète et l’épilepsie – à payer plus cher leurs médicaments.
Les assureurs ont depuis longtemps essayé d’éloigner leurs membres des médicaments de marque plus chers, les qualifiant de «non-privilégiés» et exigeant des co-paiements plus élevés. Mais selon un éditorial publié mercredi dans l’American Journal of Managed Care, plusieurs plans de santé importants ont fait un pas de plus, appliquant ce même concept même aux médicaments génériques.
L’Affordable Care Act interdit aux compagnies d’assurance de discriminer les patients ayant des problèmes de santé, mais cela ne les a pas empêchés de chercher des moyens nouveaux et créatifs de transférer les coûts aux consommateurs. Dans le processus, les plans peuvent effectivement rendre une variété de maux “non-préférés”, selon l’éditorial.
“On dit parfois que les patients devraient avoir la” peau dans le jeu “pour les motiver à devenir des consommateurs plus prudents”, dit l’éditorial. “Il faut cependant se demander quel type de comportement du consommateur est encouragé lorsque tous les médicaments génériques pour des maladies particulières sont” non préférés “et soumis à une quote-part plus élevée.”
J’ai récemment écrit au sujet de la confusion que j’avais avec l’asthme générique et les médicaments contre les allergies de mon fils, qui changeait les niveaux de coûts d’un mois à l’autre. Jusque-là, je ne savais pas que mon plan facturait deux prix différents pour les médicaments génériques. Si votre assureur-maladie n’utilise pas une telle structure, il y a de fortes chances que ce soit le cas avant longtemps.
L’éditorial arrive plusieurs mois après que deux groupes de défense ont déposé une plainte auprès du Bureau des droits civiques du Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis, affirmant que plusieurs plans de santé en Floride discriminés contre les patients VIH en les accusant de drogues.
Plus précisément, la plainte soutenait que les plans plaçaient tous leurs médicaments anti-VIH, y compris les médicaments génériques, dans leurs cinq niveaux de coûts les plus élevés, ce qui signifiait que les patients devaient payer 40% du coût après avoir payé une franchise. La plainte est en attente.
“Il semble que les plans tentent de trouver cette marge de manœuvre pour concevoir leurs avantages afin d’empêcher les personnes ayant des besoins de santé élevés de s’inscrire”, a déclaré Wayne Turner, un avocat du programme national de droit de la santé. Institut de Tampa, Fla.
Turner a dit qu’il craignait une «course vers le fond», dans laquelle les plans ne veulent pas être considérés comme les plus attrayants pour les patients malades. “Les plans ne veulent pas de cette réputation.”
En juillet, plus de 300 groupes de patients, couvrant une gamme de maladies, ont écrit à Sylvia Mathews Burwell, secrétaire à la santé et aux services sociaux, s’inquiétant que les plans de santé essayent de contourner l’esprit de la loi, y compris Co-payeur pour les médicaments.
Les médicaments génériques, qui arrivent sur le marché après qu’un médicament de marque a perdu sa protection par brevet, avaient un faible prix dans de nombreux régimes d’assurance, généralement de 5 $ ou de 10 $. Mais comme leurs prix ont augmenté, parfois brusquement, de nombreux assureurs ont divisé les médicaments en deux groupes de coûts, comme ils le font depuis longtemps avec les médicaments de marque. Les médicaments génériques «non privilégiés» ont un co-payeur plus élevé, bien qu’ils soient toujours moins chers que les médicaments de marque.
Avec les noms de marque, il y a habituellement au moins une option préférée dans chaque catégorie de maladie. Pas pour les génériques, ont trouvé les auteurs de l’éditorial.
L’un des auteurs, Gerry Oster, vice-président de la société de conseil en analyse des politiques, a déclaré qu’il était tombé sur la question autant que moi. Il est allé à sa pharmacie pour prendre un médicament qu’il prenait depuis quelques années. Le mois précédent, cela lui a coûté 5 $, mais cette fois c’était 20 $.
En y regardant, il est arrivé à la conclusion que ce phénomène était inconnu même des experts en politique de santé. “C’est complètement furtif”, a-t-il dit.
Dans certains cas, la différence de prix entre un médicament générique préféré et non préféré est de quelques dollars par ordonnance. Dans d’autres, la différence de quote-part est de 10 $, 15 $ ou plus.
Même les petites différences de prix peuvent faire une différence, cependant, les auteurs ont dit. Des recherches antérieures ont révélé que les consommateurs sont moins susceptibles de prendre des médicaments qui coûtent plus cher de leur poche. “Il y a des preuves très solides depuis longtemps que même une différence de 1 dollar dans les dépenses personnelles change le comportement des Américains en ce qui concerne leur utilisation des services médicaux, a déclaré l’autre co-auteur, le Dr A. Mark Fendrick, médecin et directeur du centre de conception d’assurance basée sur la valeur de l’Université du Michigan.
Fendrick a déclaré que la stratégie allait également à l’encontre des efforts déployés par les compagnies d’assurance pour lier le salaire des médecins aux résultats de leurs patients. “Je suis référencé sur ce que le contrôle de la glycémie de mes patients diabétiques”, a-t-il dit. “Je suis référencé pour savoir si l’hypertension ou l’angine de mes patients” est sous contrôle, a-t-il dit. Imposer plus pour les médicaments génériques pour traiter ces conditions “vole directement dans le visage d’un mouvement national pour passer du volume à la valeur.”
S’il n’y a pas de médicaments moins chers, les patients pourraient ne pas prendre leurs pilules, a déclaré Fendrick.
Les auteurs ont examiné les listes de médicaments, appelées formulaires, de six régimes de médicaments d’ordonnance: Harvard Pilgrim Health Care dans le Massachusetts; Blue Cross Blue Shield du Michigan; Blue Cross et Blue Shield of Illinois; Geisinger Health Plan en Pennsylvanie; Aetna; et Premera Blue Cross Bouclier bleu de l’Alaska. Ils voulaient voir comment chaque plan traitait les médicaments génériques recommandés par les experts pour 10 conditions.
Les conditions ne sont pas toutes coûteuses comme le VIH et la maladie de Parkinson. Ils comprennent également les migraines, les pneumonies communautaires et l’hypertension artérielle.
Premera et Aetna avaient préféré les médicaments génériques pour chacune des 10 conditions examinées par les auteurs. Harvard Pilgrim, une organisation à but non lucratif souvent considérée parmi les meilleures du pays, n’avait pas de générique moins cher dans l’une des 10 catégories.
Quatre des six régimes n’avaient pas de médicament antirétroviral générique préféré pour les patients infectés par le VIH
Dans une déclaration à ProPublica, Harvard Pilgrim a déclaré qu’il facturait plus pour certains génériques parce qu’ils sont plus chers. Les médicaments génériques les moins chers sont assujettis à un co-paiement de 5 $ pour un approvisionnement de 30 jours. Les génériques plus chers vont de 10 à 25 dollars, soit 20% du coût d’un approvisionnement de 30 jours. Le plan de santé a déclaré que ses membres paient moins pour leurs médicaments que la moyenne de l’industrie.
Blue Cross et Blue Shield of Illinois ont déclaré que leurs génériques préférés n’avaient aucun ticket modérateur et que les génériques non préférés coûtaient 10 $. “Historiquement, nous n’avions qu’un seul niveau de médicaments génériques à un co-paiement de 10 $”, a déclaré la porte-parole Mary Ann Schultz dans un courriel.
La porte-parole de la Croix Bleue du bouclier bleu du Michigan, Helen Stojic, a déclaré que l’éditorial portait uniquement sur son régime d’assurance-médicaments pour les patients de l’assurance-maladie, que le gouvernement réglemente de près. Selon Medicare, les patients peuvent faire appel du niveau d’un médicament et chercher à payer une quote-part inférieure, at-elle dit.
Geisinger n’a pas répondu aux questions.
Les régimes de santé qui participent au programme de médicaments sur ordonnance de Medicare, connu sous le nom de partie D, ont évolué rapidement pour créer deux niveaux de médicaments génériques. Selon un article co-écrit par Jack Hoadley, analyste des politiques de santé à l’Institut de politique de la santé de l’Université de Georgetown, environ trois quarts des projets en ont eu cette année. L’effet pratique de ces arrangements varie probablement en fonction de la différence de coût, a-t-il ajouté.
Dan Mendelson, directeur général d’Avalere Health, un cabinet de conseil, a étudié la manière dont les assureurs santé structurent leurs bénéfices. Il a dit que le nombre croissant de niveaux de drogue dans certains régimes était déroutant pour les patients.
“Les consommateurs ne comprennent souvent pas quels médicaments sont là”, a-t-il dit. “Ils ne comprennent pas le but de la hiérarchisation. Ils arrivent juste au comptoir de pharmacie et cela leur est fait. “
Avez-vous connu une confusion des prix à la pharmacie? Envoyez un courriel à Charles Ornstein pour lui faire savoir ce qui s’est passé.